Cuando los historiadores rastrean las raíces de la epidemia de opioides de hoy, a menudo se encuentran regresando a la ola de adicciones que barrió a los Estados Unidos a fines del siglo XIX. Fue entonces cuando los médicos obtuvieron por primera vez la morfina: un tratamiento realmente efectivo para el dolor, administrado primero en tabletas y luego con la jeringa hipodérmica recién inventada. Sin regulaciones penales sobre la morfina, el opio o la heroína, muchas de estas drogas se convirtieron en el "ingrediente secreto" en medicamentos fácilmente disponibles y dudosamente efectivos.
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En el siglo XIX, después de todo, no había una Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) para regular las afirmaciones publicitarias de los productos para la salud. En ese clima, floreció un popular mercado llamado "medicina de patentes". Los fabricantes de estos orificios nasales a menudo hicieron afirmaciones engañosas y mantuvieron su lista completa de ingredientes y fórmulas patentadas, aunque ahora sabemos que a menudo contenían cocaína, opio, morfina, alcohol y otras sustancias tóxicas o toxinas.
Productos como pastillas para la tos de heroína y medicamentos para el dolor de muelas con cocaína se vendieron abierta y libremente en el mostrador, utilizando anuncios coloridos que pueden ser francamente impactantes para los ojos modernos. Tome este anuncio impreso de 1885 para el jarabe calmante de la Sra. Winslow para niños con dentición, por ejemplo, que muestra a una madre y a sus dos hijos luciendo sospechosamente beatíficos. El contenido de morfina puede haber ayudado.
Anuncio de 1885 para el jarabe calmante de la señora Winslow. Este producto era para niños en dentición y contenía morfina. (Biblioteca Nacional de Medicina de los NIH) 
Publicado en Mumbles Railway Publishing, del siglo XIX. (Biblioteca Nacional de Medicina de los NIH) Sin embargo, si bien es fácil culpar a los medicamentos patentados y la negligencia estadounidense por el comienzo de la primera epidemia de opioides, la historia real es más complicada. En primer lugar, sería un error suponer que los estadounidenses de la era victoriana simplemente estaban dispuestos a dar jarabe de morfina a los bebés. El problema era que simplemente no lo sabían. Se requirió el trabajo de periodistas como Samuel Hopkins Adams, cuya serie de exposiciones, "El gran fraude estadounidense" apareció en Colliers de 1905 a 1906, para abrir el telón.
Pero más que eso, el uso generalizado de opiáceos en la América victoriana no comenzó con los medicamentos patentados. Comenzó con los médicos.
Los orígenes de la adicción
Los medicamentos patentados generalmente contenían cantidades relativamente pequeñas de morfina y otras drogas, dice David Herzberg, profesor de historia en la Universidad SUNY de Buffalo. "Está bastante bien reconocido que ninguno de esos productos produjo adicción", dice Herzberg, quien actualmente está escribiendo una historia de narcóticos legales en Estados Unidos.
Hasta la Ley de Narcóticos Harrison de 1914, no había leyes federales que regularan las drogas como la morfina o la cocaína. Además, incluso en aquellos estados que tenían regulaciones sobre la venta de narcóticos a partir de la década de 1880, Herzberg señala que "las leyes no formaban parte del código penal, sino que formaban parte de las regulaciones médicas / farmacéuticas".
Las leyes que existían no se aplicaban bien. A diferencia de hoy, una persona adicta a la morfina podría llevar la misma "vieja receta andrajosa" a un farmacéutico conforme una y otra vez para que la repongan, dice David Courtwright, un historiador del uso y las políticas de drogas en la Universidad del Norte de Florida.
Y para ciertas dolencias, los medicamentos patentados podrían ser altamente efectivos, agrega. "Aparte del efecto placebo, un medicamento patentado podría contener un medicamento como el opio", dice Courtwright, cuyo libro Dark Paradise: A History of Opiate Addiction in America, proporciona gran parte de la beca original en esta área. "Si los compradores tomaron una cucharada porque tenían, por ejemplo, un caso de las corridas, la medicina probablemente funcionó". (Después de todo, señala, "el opio es un agente de estreñimiento").
Los medicamentos patentados pueden no haber sido tan seguros como exigiríamos hoy o estar a la altura de los reclamos de panacea, pero cuando se trataba de tos y diarrea, probablemente hicieron el trabajo. "Esas drogas son realmente famosas, y hablan en un momento en que los mercados estaban un poco fuera de control", dice Herzberg. "Pero la gran mayoría de las adicciones durante su apogeo fue causada por médicos".
De folletos y panfletos publicitarios de la glico-heroína 1900-1920, de la colección de efímeras de comercio médico del Colegio de Médicos de Filadelfia. (Biblioteca Médica Histórica, Colegio de Médicos de Filadelfia) Comercialización para doctores
Para los médicos del siglo XIX, las curas eran difíciles de encontrar. Pero a partir de 1805, recibieron una forma de hacer que los pacientes se sintieran mejor de manera confiable. Ese es el año en que el farmacéutico alemán Friedeich Serturner aisló la morfina del opio, el primer "opiáceo" (el término opioide una vez se refirió a la morfina puramente sintética como las drogas, señala Courtwright, antes de convertirse en un producto que cubre incluso esas drogas derivadas del opio).
Entregado por tableta, tópicamente y, a mediados de siglo, a través de la jeringa hipodérmica recién inventada, la morfina se hizo rápidamente indispensable. El uso generalizado de los soldados durante la Guerra Civil también ayudó a desencadenar la epidemia, como informa Erick Trickey en Smithsonian.com. En la década de 1870, la morfina se convirtió en algo así como "una varita mágica [los médicos] podrían agitar para hacer que los síntomas dolorosos desaparezcan temporalmente", dice Courtwright.
Los médicos usaron la morfina de forma liberal para tratar todo, desde el dolor de las heridas de guerra hasta los calambres menstruales. "Está claro que ese fue el principal impulsor de la epidemia", dice Courtwright. Y las encuestas del siglo XIX que Courtwright estudió mostraron que la mayoría de los adictos a los opiáceos eran mujeres, blancos, de mediana edad y de "antecedentes sociales respetables", en otras palabras, precisamente el tipo de personas que podrían buscar médicos con las últimas herramientas.
La industria se aseguró rápidamente de que los médicos conocieran las últimas herramientas. Los anuncios de tabletas de morfina se publicaron en revistas médicas especializadas, dice Courtwright, y, en una maniobra con ecos hoy, los vendedores de la industria distribuyeron panfletos a los médicos. La Biblioteca de Medicina Médica Histórica del Colegio de Médicos de Filadelfia tiene una colección de "efemérides de comercio médico" que incluye un folleto de 1910 de The Bayer Company titulado "El sustituto de los opiáceos".
¿El sustituto? El hidrocloruro de heroína, en ese momento, una nueva droga que inicialmente se creía menos adictiva que la morfina. Los panfletos de la Antikamnia Chemical Company, alrededor de 1895, muestran un catálogo fácil de hojas de trucos de las mercancías de la compañía, desde tabletas de quinina hasta tabletas de codeína y heroína.
(Colegio de Médicos de la Biblioteca Médica Histórica de Filadelfia) Los médicos y farmacéuticos fueron los impulsores clave para aumentar el consumo per cápita de medicamentos como la morfina en los Estados Unidos en tres veces en las décadas de 1870 y 80, escribe Courtwright en un artículo de 2015 para el New England Journal of Medicine . Pero también fueron los médicos y farmacéuticos quienes finalmente ayudaron a recuperar la crisis.
En 1889, el médico de Boston James Adams estimó que alrededor de 150, 000 estadounidenses eran "adictos a la medicina": los adictos a través de la morfina o algún otro opiáceo prescrito en lugar de a través del uso recreativo como fumar opio. Los médicos como Adams comenzaron a alentar a sus colegas a recetar "analgésicos no opiáceos más nuevos", medicamentos que no conducían a la depresión, el estreñimiento y la adicción.
"En 1900, los médicos habían sido advertidos a fondo y los médicos más jóvenes y más recientemente formados creaban menos adictos que los capacitados a mediados del siglo XIX", escribe Courtwright.
Esta fue una conversación entre médicos y entre médicos e industria. A diferencia de hoy, los fabricantes de medicamentos no comercializan directamente al público y se enorgullecen de ese contraste con los fabricantes de medicamentos patentados, dice Herzberg. "Se autodenominaban la industria farmacéutica ética y solo se anunciaban a los médicos".
Pero eso comenzaría a cambiar a principios del siglo XX, impulsado en parte por una reacción violenta a los esfuerzos de comercialización de los vendedores ambulantes de medicamentos patentados del siglo XIX.
"El lince de San Diego descubre sus colmillos vigorosamente cuando el veterinario del zoológico está cerca de la jaula, el veterinario dice que actúa de esta manera porque teme a su hipodermia", se lee en el primer pie de foto de este anuncio de Librium. "Tranquilo como un gato atigrado", dice el segundo. (Revista LIFE) Comercialización a las masas
En 1906, informar como Adams ayudó a conseguir apoyo para la Ley de Alimentos y Drogas Puras. Eso dio lugar a lo que se convertiría en la Administración de Alimentos y Medicamentos, así como la noción de que los alimentos y los productos farmacéuticos deberían etiquetarse con sus ingredientes para que los consumidores pudieran tomar decisiones razonadas.
Esa idea da forma a la política federal hasta el día de hoy, dice Jeremy Greene, un colega de Herzberg y profesor de historia de la medicina en la Facultad de Medicina de la Universidad Johns Hopkins: "Esa historia dependiente del camino es parte de la razón por la cual somos uno de los únicos países en el mundo que permiten publicidad directa al consumidor ", dice.
Al mismo tiempo, en los años cincuenta y sesenta, la promoción farmacéutica se volvió más creativa y evolucionó con el nuevo panorama regulatorio, según Herzberg. Como los reguladores han establecido el juego, dice, "Pharma ha descubierto regularmente cómo jugar ese juego de manera que los beneficie.
Aunque la tradición de evitar el marketing directo al público continuó, la publicidad en revistas médicas aumentó. Así, también, hicieron más métodos poco ortodoxos. Las compañías organizaron trucos llamativos, como Carter Products que encargó a Salvador Dalí que hiciera una escultura para promocionar su tranquilizante, Miltown, en una conferencia. La competidora Roche Pharmaceuticals invitó a los periodistas a observar cómo se usaba su tranquilizante Librium para sedar a un lince salvaje.
Alternativamente, algunos comenzaron a llevar sus mensajes directamente a la prensa.
"Le darías a uno de tus amigos periodistas la promesa más descaradamente exagerada de lo que tu droga podría hacer", dice Greene. “Entonces no hay revisión por pares. No hay nadie comprobando si ve que es verdad; ¡es periodismo! ”En su artículo, Greene y Herzberg detallan cuán ostensiblemente independientes periodistas independientes de la ciencia estaban realmente en la nómina de la industria, escribiendo historias sobre nuevas drogas maravillosas para revistas populares mucho antes de que la publicidad nativa se convirtiera en algo.
Un escritor prolífico, Donald Cooley, escribió artículos con titulares como "Will Wonder Drugs Never Cesase!" Para revistas como Better Homes and Garden y Cosmopolitan . "No confunda las nuevas drogas con sedantes, somníferos, barbitúricos o una cura", escribió Cooley en un artículo titulado "Las nuevas píldoras nerviosas y su salud". "Tenga en cuenta que ayudan a la persona promedio a relajarse".
Como Herzberg y Greene documentaron en un artículo de 2010 en el American Journal of Public Health , Cooley fue uno de los escritores comisionados por la Oficina de Información Médica y Farmacéutica, una firma de relaciones públicas que trabajaba para la industria. En un descubrimiento que Herzberg planea detallar en un próximo libro, resulta que hay "una rica historia de compañías que llaman a la puerta, que intentan afirmar que los nuevos narcóticos de hecho no son adictivos" y publican anuncios en revistas médicas que reciben aplastado por las autoridades federales.
Un anuncio de 1932 en el Montgomery Advertiser, por ejemplo, se burla de un nuevo "medicamento para aliviar el dolor, cinco veces más potente que la morfina, tan inofensivo como el agua y sin cualidades de formación de hábitos". Este compuesto, "hidrocloruro de di-hidro-mofinona" es mejor conocido por la marca Dilaudid, y definitivamente crea hábito, según el Dr. Caleb Alexander, codirector del Centro para la Seguridad y Efectividad de los Medicamentos en Johns Hopkins.
Y aunque no está claro si el fabricante realmente creía que era inofensivo, Alexander dice que ilustra el peligro que la credulidad presenta cuando se trata del desarrollo de medicamentos. "Si suena demasiado bueno para ser verdad, probablemente lo sea", dice. "Es este tipo de pensamiento, décadas después, lo que ha impulsado la epidemia".
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Una selección de anuncios contemporáneos para analgésicos de www.Adpharm.net. No fue sino hasta 1995, cuando Purdue Pharma introdujo con éxito OxyContin, que uno de estos intentos fue exitoso, dice Herzberg. "OxyContin pasó porque se afirmaba que era un tipo de droga nuevo y menos adictivo, pero la sustancia misma había sido abatida repetidamente por las autoridades desde la década de 1940", dice. OxyContin es simplemente oxicodona, desarrollada en 1917, en una formulación de liberación prolongada que Purdue argumentó permitió que una dosis única durara 12 horas, mitigando el potencial de adicción.
Los anuncios dirigidos a los médicos tenían el lema: "Recuerde, el alivio efectivo solo requiere dos".
"Si OxyContin se hubiera propuesto como droga en 1957, las autoridades se habrían reído y dicho que no", dice Herzberg.
Cautivando al consumidor
En 1997, la FDA cambió sus pautas publicitarias para abrir la puerta a la comercialización directa de medicamentos por parte de la industria farmacéutica. Greene y Herzberg dicen que hubo una serie de razones para esta reversión de más de un siglo de práctica, desde las continuas ondas de la ola de desregulación de la era Reagan, hasta el advenimiento de la industria farmacéutica "superproducción", hasta la defensa de los pacientes con SIDA. grupos de derechos.
Las consecuencias fueron profundas: un aumento del gasto de la industria en publicidad impresa y televisiva que describía medicamentos no opioides al público que alcanzó un pico de $ 3.3 mil millones en 2006. Y aunque los anuncios de medicamentos opioides generalmente no se mostraban en la televisión, Greene dice que la cultura y los cambios políticos que hicieron posible la publicidad directa al consumidor también cambiaron la recepción al impulso persistente de los opioides por parte de la industria.
Una vez más, no fue el público, sino los médicos los objetivos del marketing de opioides, y esto a menudo fue bastante agresivo. La campaña publicitaria de OxyContin, por ejemplo, no tenía precedentes en muchos sentidos.
Purdue Pharma proporcionó a los médicos cupones iniciales que les dieron a los pacientes un suministro gratuito del medicamento de siete a 30 días. La fuerza de ventas de la compañía, que aumentó en más del doble entre 1996 y 2000, entregó a los médicos un botín con la marca OxyContin, incluidos sombreros de pesca y peluches. Se distribuyó un CD de música con el título "Get in the Swing with OxyContin". Las recetas de OxyContin para el dolor no relacionado con el cáncer aumentaron de 670, 000 escritos en 1997, a 6.2 millones en 2002.
Pero incluso esta agresiva campaña de marketing fue, en muchos sentidos, solo el humo. El verdadero fuego, argumenta Alexander, fue un esfuerzo detrás de escena para establecer una actitud más laxa hacia la prescripción de medicamentos opioides en general, una que hizo que los reguladores y los médicos aceptaran más el OxyContin.
"Cuando estaba en el entrenamiento de residencia, nos enseñaron que uno no tenía que preocuparse por el potencial adictivo de los opioides si un paciente tenía un dolor verdadero", dice. Los médicos fueron cultivados para sobreestimar la efectividad de los opioides para el tratamiento del dolor crónico sin cáncer, al tiempo que subestimaban los riesgos, y Alexander argumenta que esto no fue un accidente.
Purdue Pharma financió más de 20, 000 programas educativos diseñados para promover el uso de opioides para el dolor crónico que no sea cáncer, y brindó apoyo financiero a grupos como la American Pain Society. Esa sociedad, a su vez, lanzó una campaña llamando al dolor "el quinto signo vital", que ayudó a contribuir a la percepción de que había un consenso médico de que los opioides estaban bajo, no prescritos en exceso.
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¿Hay lecciones que puedan extraerse de todo esto? Herzberg cree que sí, comenzando por entender que el marketing de "área gris" es más problemático que la publicidad abierta. Las personas se quejan de la publicidad directa al consumidor, pero si debe haber comercialización de medicamentos, "digo mantener esos anuncios y deshacerme del resto", dice, "porque al menos esos anuncios tienen que decir la verdad, al menos hasta donde podamos establecer qué es eso ".
Aún mejor, dice Herzberg, sería prohibir por completo la comercialización de narcóticos, estimulantes y sedantes controlados. "Creo que esto podría hacerse administrativamente con las leyes de drogas existentes, basadas en el poder de la DEA para otorgar licencias a los fabricantes de sustancias controladas". El punto, dice, no sería restringir el acceso a dichos medicamentos para quienes los necesitan, pero para restar "un esfuerzo evangélico para expandir su uso".
Otra lección de la historia, dice Courtwright, es que los médicos pueden ser reentrenados. Si los médicos a fines del siglo XIX aprendieron a ser juiciosos con la morfina, los médicos de hoy pueden volver a aprender esa lección con la amplia gama de opioides disponibles ahora.
Señala que eso no solucionará todo, especialmente dado el vasto mercado negro que no existía a fines del siglo anterior, pero es un comienzo comprobado. Como dice Courtwright: la adicción es una carretera con muchas rampas de entrada, y los opioides recetados son uno de ellos. Si eliminamos las vallas publicitarias que anuncian la salida, tal vez podamos reducir, si no eliminar, el número de viajeros.
"Así es como funcionan las cosas en la salud pública", dice. "La reducción es el nombre del juego".
