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Las megaciudades del mundo están haciendo que el dengue sea más mortal

Si bien la atención mundial se centra en el virus del Zika que se propaga por las Américas, grandes áreas urbanas en el sudeste asiático están luchando contra los brotes de dengue. La enfermedad transmitida por mosquitos causa fiebre alta, sarpullido y dolor articular debilitante, y puede convertirse en una forma más grave y letal. Una epidemia en octubre pasado se extendió por Nueva Delhi, enfermando a más de 10, 000 personas y matando a 41, abrumando la capacidad hospitalaria de la ciudad.

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Las dos especies de mosquitos principalmente responsables de la transmisión del dengue, Aedes aegypti y A. albopictus, viven muy cerca de los humanos. Nuestras casas son sus casas. En las zonas urbanas, donde ocurre la mayor parte de la transmisión del dengue, los recientes auges de viviendas han proporcionado más lugares no solo para que los humanos vivan, sino también estos mosquitos. La afluencia de personas, el aumento de la construcción y los continuos viajes de humanos y mosquitos en todo el mundo han llevado a un aumento de 30 veces en los brotes de dengue urbano entre 1960 y 2010, según la Organización Mundial de la Salud.

Combatir este problema significará combinar algunas de las medidas de salud pública más básicas del mundo, como fontanería y saneamiento, con vacunas de alta tecnología y medidas de control de mosquitos. El objetivo es proporcionar un mejor hogar para los humanos mientras patean mosquitos hasta la acera. Será difícil, dice el experto en enfermedades infecciosas Duane Gubler de la Facultad de Medicina de Graduados Duke-NUS en Singapur. Pero él cree que este doble enfoque finalmente puede proporcionar tracción contra la enfermedad mortal.

"Si puede disminuir la población de mosquitos mientras aumenta la inmunidad del rebaño, puede disminuir la transmisión y prevenir epidemias", dice Gubler.

Aedes_aegypti_during_blood_meal.jpg Un mosquito Aedes aegypti chupa sangre de un humano. A. aegypti es portador de muchas enfermedades, incluido el dengue, y está adaptado para vivir entre humanos en ciudades densas. (James Gathany / CDC)

Los centros urbanos han sido durante mucho tiempo imanes para las enfermedades infecciosas. Tan pronto como la humanidad comenzó a vivir en las grandes ciudades, las epidemias se extendieron por la población, creando muerte y miseria en una escala rara vez vista.

Entonces, como ahora, las epidemias requerían la confluencia de un gran grupo de personas no infectadas, no inmunes, con condiciones adecuadas para que el patógeno se propagara. Para las enfermedades transmitidas por vectores, eso también significó la presencia del mosquito, la garrapata o la pulga que ayudó a mover la infección de persona a persona. Las grandes ciudades colocaron todos estos factores muy cerca, y los resultados fueron catastróficos. Las primeras epidemias de peste y viruela en la antigua Roma, por ejemplo, mataron aproximadamente a la mitad de la población.

Más de la mitad de la humanidad ahora vive en ciudades, y ese porcentaje está creciendo. A medida que más personas abandonan su pasado agrario por la promesa de la gran ciudad, muchos centros urbanos se han convertido en megametrópolis de más de 20 millones de personas. Esta rápida afluencia de personas ha llevado a los barrios marginales florecientes en las ciudades más grandes del mundo, así como a nuevas construcciones en vecindarios de clase media y alta.

La aparición de la megalópolis moderna muestra que los humanos finalmente se adaptaron bien a su entorno abarrotado, pero lo mismo ha sido cierto para nuestros patógenos microscópicos.

El dengue comenzó como una enfermedad de los primates que se transmitía en los bosques de África por los mosquitos. El virus se adaptó a los humanos, al igual que el mosquito A. aegypti, que transmitió el virus de un huésped a otro en su saliva. Cuando los humanos se mudaron a pequeñas aldeas, el mosquito y los virus que transportaba se trasladaron con nosotros, causando pequeños brotes de dengue.

La trata de esclavos africanos transportó el mosquito , que puso sus huevos en los barriles de agua a bordo del barco, y enfermedades como el dengue, la malaria y la fiebre amarilla se extendieron por todo el mundo. Muchas de las primeras grandes ciudades del mundo fueron centros de envío en áreas cálidas y húmedas, lo que las condujo a la propagación de enfermedades tropicales.

Aún así, antes de la Segunda Guerra Mundial, los brotes de dengue ocurrían solo cada 10 a 40 años y rara vez llamaban la atención de los médicos o funcionarios de salud pública, dice Gubler. Luego, los efectos del dengue y otras enfermedades transmitidas por mosquitos en el personal militar trajeron el dengue a la vanguardia, al igual que el auge de la población de la posguerra en el sudeste asiático y su afluencia de urbanización. Este cambio transformó el dengue de una rareza tropical en un importante patógeno urbano.

La inversión inicial en programas de control de mosquitos desaceleró la transmisión del dengue, pero los recortes presupuestarios en los años setenta y ochenta obligaron a los departamentos de salud a reducir estos programas. Al mismo tiempo, la rápida globalización movió a las personas y los agentes patógenos en todo el mundo más rápido que nunca.

Las megaciudades del mundo también plantean otro tipo de riesgo. El virus del dengue tiene cuatro subtipos diferentes, y la infección con un tipo no lo hace inmune a ninguno de los otros. Es uno de los factores que hacen que una vacuna contra el dengue sea tan difícil de producir. Peor aún, una segunda infección con el virus del dengue no es solo un inconveniente, sino que también es potencialmente mortal. Debido a que el sistema inmune ha visto un virus estrechamente relacionado, reacciona de forma exagerada cuando responde a un segundo subtipo de dengue. El resultado es la fiebre hemorrágica del dengue, cuando una respuesta inmunitaria exagerada provoca hemorragias internas graves y la muerte.

Las ciudades masivas tienen más probabilidades de tener múltiples subtipos de dengue circulando al mismo tiempo, lo que aumenta las posibilidades de desarrollar fiebre hemorrágica del dengue. El resultado son los brotes explosivos de dengue que ahora afectan regularmente a ciudades tropicales como Nueva Delhi, São Paulo y Bangkok. El dengue es un problema anual en Nueva Delhi, con casos que aumentan después de la temporada anual de monzones y alcanzan su punto máximo a principios de otoño.

Exactamente cuántas personas se ven afectadas por estos brotes no está claro porque una gran proporción de la enfermedad ocurre en entornos de escasos recursos donde la vigilancia epidemiológica es limitada en el mejor de los casos, dice Narendra Arora, pediatra e investigadora de enfermedades infecciosas con INCLEN Trust en India. Además, los síntomas del dengue coinciden estrechamente con los de otras enfermedades tropicales como la malaria y el chikungunya.

La Organización Mundial de la Salud había estimado que 20.474 personas en la India se enfermaban de dengue cada año, pero un estudio de 2014 en el American Journal of Tropical Medicine & Hygiene realizado por Arora y Donald Shepard en la Universidad de Brandeis mostró que el número probablemente era más de alrededor de 6 millones, 300 veces mayor que las estimaciones de la OMS.

“Demostró que realmente no sabemos cuánto dengue hay. Necesitamos saber más acerca de cuánto problema es ", dice Carl-Johan Neiderud, un microbiólogo médico de la Universidad de Uppsala en Suecia.

La vista desde la mezquita Jama Masjid en Nueva Delhi, India. Nueva Delhi y sus suburbios se encuentran entre las megaciudades más grandes del mundo, con más de 25 millones de personas viviendo allí. La vista desde la mezquita Jama Masjid en Nueva Delhi, India. Nueva Delhi y sus suburbios se encuentran entre las megaciudades más grandes del mundo, con más de 25 millones de personas viviendo allí. (Kiedrowski, R./Corbis)

Pocos países han logrado controlar el dengue permanentemente, pero aquellos con cierto éxito se han centrado en el control de mosquitos.

Desafortunadamente, las medidas contra la malaria, como las mosquiteras tratadas con insecticida, no son efectivas contra el dengue porque A. aegypti está activo durante el día, no por la noche como los mosquitos portadores de la malaria. A. aegypti también se contenta con vivir toda su vida en interiores y puede reproducirse en muy pequeños volúmenes de agua. Sus huevos pueden soportar la desecación durante varios meses, lo que les facilita sobrevivir a los períodos secos temporales. Eso significa que el agua estancada en los sitios de construcción y en los barrios bajos proporciona a los mosquitos los lugares perfectos para vivir y reproducirse.

En el brote reciente en Nueva Delhi, los informes de noticias vinculan la construcción de un nuevo complejo de apartamentos con un gran grupo de casos de dengue. Los científicos plantearon la hipótesis de que los mosquitos que se reproducen en piscinas de agua en el sitio de construcción estaban alimentando casos de dengue cerca.

Arora dice que estos nuevos sitios de construcción no son una de las principales causas del brote del año pasado, aunque reconoce que pueden haber contribuido. En cambio, dice que el saneamiento inadecuado e inexistente en muchos barrios marginales de Nueva Delhi es un contribuyente mucho mayor a los brotes. Muchos de los trabajadores en estos proyectos llegan de otras partes de la India que ven menos casos de dengue, por lo que es muy probable que carezcan de inmunidad contra el virus del dengue. También tienden a vivir en los barrios marginales, lo que agrava aún más el problema.

Para Arora, volver a los principios básicos de salud pública, como mejorar la plomería y el saneamiento, son los primeros pasos. También citó la creciente aplicación de una ley india que prohíbe el agua estancada en propiedades residenciales y patios. Las multas por los infractores han estado alentando a los residentes a que se tomen más en serio los problemas de saneamiento y eliminen los posibles criaderos de mosquitos de los hogares. Otras medidas, como instalar o reparar las pantallas de las ventanas y reparar puertas y revestimientos donde los mosquitos pueden ingresar, también ayudarán a proporcionar una barrera entre los humanos y los mosquitos.

“No es solo la estética del lugar. Una India más limpia tendrá un tremendo impacto en la salud ”, dice Arora.

Gubler cita a Singapur como un ejemplo de control efectivo del dengue. Una combinación de campañas de educación pública y medidas de control de larvas e insectos han ayudado a mantener la ciudad libre de dengue durante casi 20 años. Aunque los países alrededor de Singapur estaban sucumbiendo a brotes regulares, "Singapur seguía siendo una pequeña isla en un mar de dengue", dice. “Pero se necesita voluntad política y apoyo económico para que estos programas funcionen. Es una batalla entre economía y salud pública, y la salud pública siempre pierde ”.

Los ensayos clínicos de nuevas vacunas contra el dengue están en curso, y tres candidatos se están acercando a la aprobación formal. Mientras tanto, los ensayos en Brasil y Florida están probando la efectividad de los mosquitos machos estériles genéticamente modificados, proporcionando otra herramienta nueva en la guerra contra el dengue. Gubler es optimista: "Por primera vez en mi carrera, tenemos las herramientas para controlar esta enfermedad".

Las megaciudades del mundo están haciendo que el dengue sea más mortal